Ansøg om et forløb

Udfyld skemaet i ro og mag — jo mere du fortæller, desto bedre kan vi hjælpe dig. Dine svar behandles fortroligt og ses kun af vores behandlere.

1 af 4

Om dig

FornavnEfternavn

FødselsdagKøn

Kvinde Mand

CivilstatusHøjde (cm)Vægt (kg)

JobsituationEr du i job, sygemeldt, på overførselsindkomst m.m.

2 af 4

Kontakt og adresse

TelefonnummerE-mail

Hvad hedder du på Facebook?Så vi kan finde dig, når du skal med i vores lukkede gruppe. Spring over, hvis du ikke er på Facebook.Vej/gade

PostnummerByLand

3 af 4

Dit helbred

Skriv gerne 'ingen' eller 'nej', hvor det passer — alle felter skal udfyldes.

DiagnoserHvordan er din generelle tilstand?Er du i behandling eller udredning?Får du medicin? Og hvilken?HensynAllergier, overfølsomheder eller specielle udfordringer

4 af 4

Dit forløb

Hvilket forløb søger du?Din baggrund for henvendelsenFortæl med dine egne ord, hvorfor du søger os.Hvor har du hørt om Huset RASK?Uddyb gerneFx hvem der anbefalede dig, eller hvor du så os. Spring over, hvis der ikke er mere at sige.Jeg giver samtykke til, at Foreningen Huset RASK (CVR 45756289) behandler mine personoplysninger, herunder helbredsoplysninger, med det formål at vurdere min ansøgning samt at tilrettelægge, tilpasse og evaluere mit forløb. Jeg kan til enhver tid trække mit samtykke tilbage ved at kontakte kontakt@husetrask.com.

Du får en kvittering på skærmen med det samme. Vi kontakter dig, når vi har læst din ansøgning.