Ansøg om et forløb

Udfyld skemaet i ro og mag — jo mere du fortæller, desto bedre kan vi hjælpe dig. Dine svar behandles fortroligt og ses kun af vores behandlere.

1 af 4

Om dig

FornavnEfternavn

FødselsdagKøn

Kvinde Mand

CivilstatusHøjde (cm)Vægt (kg)

JobsituationEr du i job, sygemeldt, på overførselsindkomst m.m.

2 af 4

Kontakt og adresse

TelefonnummerE-mail

Vej/gade

PostnummerByLand

3 af 4

Dit helbred

Skriv gerne 'ingen' eller 'nej', hvor det passer — alle felter skal udfyldes.

DiagnoserHvordan er din generelle tilstand?Er du i behandling eller udredning?Får du medicin? Og hvilken?HensynAllergier, overfølsomheder eller specielle udfordringer

4 af 4

Dit forløb

Hvilket forløb søger du?Din baggrund for henvendelsenFortæl med dine egne ord, hvorfor du søger os.Jeg giver samtykke til, at Foreningen Huset RASK (CVR 45756289) behandler mine personoplysninger, herunder helbredsoplysninger, med det formål at vurdere min ansøgning og tilrettelægge et eventuelt forløb. Jeg kan til enhver tid trække mit samtykke tilbage ved at kontakte kontakt@husetrask.com.

Du får en kvittering på skærmen med det samme. Vi kontakter dig, når vi har læst din ansøgning.